Potvrdenie o účasti na lekárskom ošetrení (vyšetrení) 
Meno a Priezvisko: 	. 
Dátum narodenia: 	. 
Adresa: 	. 
bol/a na lekárskom ošetrení - vyšetrení dňa 	v čase od 	do 	. 
sprevádzal/a rodinného príslušníka dňa 	v čase od 	do 	. 
Potvrdenie o účasti na lekárskom ošetrení (vyšetrení) 
Meno a Priezvisko: 	. 
Dátum narodenia: 	. 
Adresa : 	. 
bol/a na lekárskom ošetrení - vyšetrení dňa 	v čase od 	do 	. 
sprevádzal/a rodinného príslušníka dňa 	v čase od 	do 	. 

pečiatka a podpis lekára 
pečiatka a podpis lekára